Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

BASIC DATA ENTRY

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama *
Religion
Status Perkawinan *
Martial Status
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle

Alamat Tinggal sesuai KTP

Residential address as ID Card
Alamat *
Street Address
Provinsi*
Kota *
City / Town
Kecamatan*
Kelurahan *
Kode pos
Postal Code		 kode pos seluh indonesia klik di sini Kode Pos
Telepon
Phone Number
Mobile Phone*
Mobile Phone

Keterangan keanggotaan

Jenis Perawat  
Anggota Negara *
Country

Pendidikan Keperawatan Terakhir

Universitas / STIKes/Akademi/Institusi *
University
Jenjang
Level
Peminatan (jika ada)
First Concentration
Peminatan (jika ada)
Second Concentration
Tahun masuk
Year entry
Tahun lulus
Year graduation
Nomor ijazah
Upload ijazah*
Ijazah Terakhir

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 150 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)
 

Alamat Unit Kerja

Nama Kantor
Work Place
Alamat
Address
Kota
City / Town
Status Kepegawaian
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Kontak informasi

Email *
Email		 ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email